3. melléklet a 45/2011. (XII. 7.) BM rendelethez

Tűzvédelmi szakvizsga jegyzőkönyv
(az oktatásszervező pontos megnevezése, nyilvántartási számai)

Jegyzőkönyv
Készült: (a szakvizsgáztatás helye, helység pontos megnevezése, utca, házszám), 
(a szakvizsgáztatás ideje, év, hónap, nap)	
Tárgy: (a foglalkozási ágak, munkakörök pontos megnevezése)	

Szakvizsgabizottság
	Név	Lakcím	Nyilvántartási száma	Tűzvédelmi szakvizsga bizonyítvány száma	
szakvizsgabizottság elnöke					
szakvizsgabizottság tagja					
szakvizsgabizottság tagja					
Foglalkozási ág (munkakör) megnevezése:

Eredményes vizsgát tettek
Sor
szám	Név	Lakcím	Anyja neve	Születési hely	Születési idő	Tűzvédelmi szakvizsga bizonyítvány száma	
1.							
2.							
3.							

Sikertelen vizsgát tettek
Sor
szám	Név	Lakcím	Anyja neve	Születési hely	Születési idő	
1.						
2.						
3.						

…………………………………………..
szakvizsgabizottság elnöke 
(név és aláírás)

     ……………………………………………        	……………………………………………
szakvizsgabizottság tagja	                 szakvizsgabizottság tagja
       (név és aláírás) 		              (név és aláírás)	

(az oktatásszervező bélyegzőlenyomata és az oktatásszervező képviselőjének aláírása)

…………………………………………….
oktatásszervező képviselője
 (név és aláírás)